Peniscopia

E' intuitivo come nell'ambito delle malattie a trasmissione sessuale l'attenzione del medico debba essere rivolta alla valutazione della coppia nel suo insieme al fine di avere maggiori elementi per una diagnosi più completa e per attuare un adeguato programma di prevenzione.

Nell'ambito delle MST le infezioni da HPV hanno assunto particolare rilevanza sia perché costituiscono il tipo di infezione più frequente, sia per i rapporti con le displasie e le neoplasie del basso tratto genitale. L'infezione genitale da HPV si caratterizza per la diffusione, la difficoltà di trattamento, il rischio di recidive e di trasformazione displastica. La difficoltà nell'eradicazione e nella prevenzione della malattia può essere in parte dovuta alla sottovalutazione del partner maschile quale serbatoio e veicolo di disseminazione della malattia. L'importanza della diagnosi e del trattamento delle lesioni da HPV nell'uomo è confermata dall'evidenza che il rischio più significativo per la neoplasia cervicale è la presenza della condilomatosi genitale nel partner maschile. Il rischio di ammalarsi di cancro della cervice è più elevato nelle partners di uomini la cui prima moglie è deceduta per tumore del collo dell'utero ed inoltre è stato riscontrato che, le partners di uomini con cancro del pene, mostrano un'incidenza di cancro cervicale otto volte più elevata. L'importanza di interrompere il circolo vizioso della trasmissione del virus fra i due partners ai fini della risoluzione della stessa infezione è avvalorata inoltre da alcune evidenze: l'uso regolare del profilattico è associato con un rischio ridotto di infezione da HPV; il tempo di regressione delle lesioni condilomatose del pene nei partners di donne affette da CIN è più breve negli uomini che utilizzano il profilattico rispetto a quelli che non lo utilizzano. Dati recenti avrebberro evidenziato inoltre che la circoncisione costituisce un fattore protettivo, nel senso che gli uomini circoncisi hanno un minor rischio di contrarre l'infezione da HPV e quindi un minor rischio di trasmetterla alle proprie compagne. In soggetti circoncisi la riduzione del rischio di infezione da HPV è pari al 63% e la riduzione del rischio nelle partners monogame di uomini circoncisi è uguale al 58%.

Comunque le lesioni displastiche legate all'infezione da HPV si manifestano prevalentemente nella popolazione femminile predisponendola quindi all'alto rischio di insorgenza della malattia neoplastica, mentre nella popolazione maschile il riscontro di forme displastiche o neoplastiche è raro. Nei partner di donne affette da HSIL infatti le PIN hanno una bassissima prevalenza (1,5%) e nelle lesioni neoplastiche del pene il virus è individuabile soltanto nel 40-45% dei casi. Resta da chiarire peraltro il motivo per cui i maschi siano meno permissivi allo sviluppo di tipi virali di HPV ad alto rischio o comunque presentino alterazioni displastiche in percentuale notevolmente inferiore rispetto alla popolazione femminile. Non vi sono dati epidemiologici certi sull'incidenza dell'infezione da HPV nel maschio.

Studi effettuati su partners di donne affette da HPV hanno riscontrato una positività variabile fra il 30 ed il 65%.

Una peniscopia positiva è più frequente nelle lesioni di basso grado che di alto grado (46.5 % rispetto al 41.6%). Il virus penetra nella cute o nelle mucose genitali mediante microtraumatismi. E' necessaria quindi una frizione, una macerazione o anche fissurazioni di minima entità dei tessuti per consentire la prima tappa dell'infezione quale la penetrazione del virus.

I condilomi si localizzano quindi nelle zone di maggior frizione durante il coito. Nel maschio le localizzazioni più frequenti avvengono in corrispondenza della superficie interna del prepuzio, del solco balano- prepuziale, sul corpo penieno, sull'uretra, meno frequentemente sullo scroto, sul perineo, sull'ano. L'infezione genitale da HPV nell'uomo spesso è asintomatica. L'individuazione è resa possibile dalla peniscopia o da indagini di biologia molecolare atte ad individuare la presenza del virus.

Per quel che riguarda l'anatomia del pene il glande è formato da una massa centrale di tessuto fibroso e da una zona periferica costituita da tessuto erettile. La superficie è coperta da un sottile piano cutaneo nel quale l'epidermide manca dello strato lucido e lo strato granuloso è appena accennato e mancano i bulbi piliferi. La cute del pene è sottile, elastica, dotata di peli che decrescono in numero e dimensioni andando verso il glande. Attorno al glande si costituisce un sacco cutaneo detto prepuzio, aperto verso l'apice dello stesso glande e costituito da due lamine , una esterna e l'altra interna. La lamina interna del prepuzio è ricca di ghiandole sebacee, dette ghiandole di Tayson, le quali secernono una sostanza biancastra, che assieme al prodotto di sfaldamento epiteliale costituisce lo smegma. La lamina interna inoltre, sorpassando in profondità la corona del glande, determina con essa un solco, detto solco balano-prepuziale.

La peniscopia (definita anche balanoscopia, episcopia, genitoscopia) con applicazione di acido acetico al 5% rappresenta il test principale per la diagnosi dell'infezione da HPV nel maschio.



L'esame si compone di tre fasi:

Osservazione diretta della cute del pene, del glande, del prepuzio, del solco balano-prepuziale, del meato uretrale e della parte visibile dell'uretra distale, dello scroto, della regione crurale e dell'area perianale.
Applicazione sui genitali di compresse di garza imbevute di ac.acetico al 5% per 5 minuti
Osservazione con il colposcopio ad ingrandimento variabile

La peniscopia consente una migliore definizione diagnostica in quanto individua le formazioni esofitiche di piccole dimensioni che sfuggono all'osservazione ad occhio nudo e rivela inoltre le formazioni acidofile, subcliniche, non visibili ad occhio nudo che possono essere associate alle forme floride o presentarsi isolatamente e costituire pertanto l'unica manifestazione dell'infezione.

Le lesioni virali in peniscopia possono presentarsi come:

Lesioni floride, esofitiche, multifocali e polimorfe che possono localizzarsi in corrispondenza della cute e delle mucose e dell'uretra distale
Lesioni papulari, rilevate, pigmentate o rosate con sovraimpressione di immagini di puntato vascolare
Lesioni maculari, che si presentano in forma di aree acetobianche non rilevate o appena rilevate sulla superficie cutanea o mucosa, talvolta con ombelicatura centrale, isolate o confluenti , con immagini di puntato vascolare.

L'aspetto maculare non è specifico di infezione da HPV. Le lesioni acuminate sono associate ad HPV 6/11 a basso rischio. In oltre il 10 % dei casi di forme floride acuminate è stato individuato comunque l'HPV 16 e questo spiega come donne con condilomatosi vulvare , partners di uomini affetti da condilomatosi acuminata, sono a rischio aumentato per la CIN. Le lesioni papulari, pigmentate o non pigmentate, rilevate, di diametro compreso fra 3-5 mm ad oltre 10 mm, presentano il caratteristico aspetto della papulosi bawenoide ed il riscontro istologico può variare dalla semplice infezione virale a forme più severe quali displasia severa/ca in situ.

Nel 90 % delle biopsie è stato estratto l'HPV 16, ma il potenziale maligno per l'uomo è comunque basso. Nonostante ciò il maschio con lesioni papulari costituisce un'importante riserva di HPV ad alto rischio. Il viraggio acetobianco dopo applicazione di ac. acetico è piuttosto aspecifico per cui si impone quindi una diagnosi differenziale con altre patalogie.

Le balanopostiti micotiche, batteriche, si caratterizzano per la presenza di eritema, di piccole erosioni, bruciore, prurito. L'applicazione di ac. acetico provoca vivo dolore con viraggio acetobianco dell'area eritematosa. In questi casi è opportuno somministrare una terapia antimicotica o antibatterica e rivalutare il caso dopo terapia.

Le balanopostiti irritative-allergiche (saponi- detergenti-farmaci- condom) si presentano come una lesione unica, eritematosa, a bordi irregolari con prurito e bruciore. In caso di persistenza del reperto, è bene, prima del trattamento avere una conferma istologica al sospetto diagnostico ed effettuare quindi un prelievo bioptico. La biopsia può essere effettuata previa infiltrazione di sol.anestetica(lidocaina 2%) allo scopo di rendere la lesione rilevata e facilitare così il prelievo bioptico, oppure mediante applicazione di crema anestetica Emla (lidocaina + prilocaina)

Qualora si sospetti una forma irritativa o allergica è bene invitare il paziente a non esporsi al presunto allergene, ad evitare ad esempio l'uso del profilattico e ricontrollare il caso a distanza. Importante inoltre è la diagnosi differenziale con alcune condizioni fisiologiche quali la presenza di papille di natura angiofibromatosa, distribuite in filiera lungo il margine coronale del glande e che configurano un quadro di ”Papillomas hirsutoid della corona del glande”. Si tratta di formazioni presenti in circa il 50% dei maschi, che vengono individuate sin dall'adolescenza e che non presentano modificazioni nel tempo.

E' stato decritto un quadro particolare, denominato “fingering” consistente nella comparsa di un'area acetobianca all'apice di queste strutture, riconducibile ad un infezione da HPV sovrapposta.

La diagnosi differenziale può riguardare inoltre piccole papule giallastre, spesso molto numerose e presenti sulla cute dell'asta e sul prepuzio, rendendone irregolare la superficie. Tale aspetto è riconducibili a ghiandole sebacee ectopiche che prendono il nome di granuli di Fordyce. In altri casi la diagnosi differenziale riguarda affezioni più propriamente dermatologiche quali il lichen sclerosus, il lichen planus, la psoriasi, le forme ulcerative dell'herpes e della sifilide, per le quali spesso è richiesta una specifica competenza dermatologica. La diagnosi differenziale può riguardare inoltre le lesioni preneoplastiche (rare) quali l'eritroplasia di Queyrat, che si manifesta con una placca rossa vellutata localizzata sul glande o sulla faccia interna del prepuzio, la malattia di Bowen che ha di solito l'aspetto di una lesione localizzata prevalentemente in corrispondenza dell'asta, iperemica, crostosa, lievemente rilevata, a margini netti, e la papulosi bowenoide, più frequente in soggetti giovani, caratterizzata da molteplici papule di colore nerastro o marrone rosso , appena rilevate ed a tipica localizzazione sull'asta.

La PIN inoltre si può manifestare in forma di aree rosse, aree intensamente acidofile con immagine sovraimposta di puntato regolare o irregolare o di mosaico. Il disegno di mosaico appare più tardivamente ed è sospetto per le forme più avanzate.

Il trattamento esercita sicuramente un effetto favorevole sull'infezione da HPV, in quanto sia la comparsa di nuove lesioni condilomatose che di PIN è ridotta nei maschi trattati adeguatamente. L'approccio terapeutico può essere medico o chirurgico.

La terapia medica prevede l'impiego della podofillotossina, che ha un effetto antimitotico, bloccando la mitosi delle cellule infettate da HPV, dell'imiquimod, un immunostimolante topico che induce la produzione di citochine ed attiva l'immunità cellulo-mediata, l'interferone che possiede un'azione antivirale, antitumorale ed immunomodulante, l'acido tricloroacetico che ha un'azione caustica locale, il 5 fluorouracile, che è un antimetabolita che inibisce la proliferazione cellulare.

L'imiquimod è il farmaco più recente, può essere impiegato come self treatment in forma di crema al 5% tre volte a settimana di notte, per un massimo di 16 settimane. I risultati sono buoni, ma il costo è piuttosto elevato.

La terapia chirurgica prevede l'impiego della crioterapia, dell'elettrochirurgia e della chirurgia laser.

La chirurgia laser rappresenta indubbiamente la metodica ideale. Previa anestesia locale mediante infiltrazione di lidocaina al 2% o applicazione di crema anestetica di lidocaina + prilocaina è possibile escidere o vaporizzare le lesioni condilomatose. Si impiega una potenza di 15-16watt modificando il diametro dello spot( circa 1-1,5 mm) a seconda della sede della lesione.Taluni consigliano anche un brushing periferico sull'area immediatamente circostante la lesione .La guarigione per solito è rapida con buoni risultati estetici.