Il Laser Co2 frazionato- MONNALISA TOUCH nel trattamento dell'atrofia vulvo vaginale (AVV)

L'atrofia vulvo vaginale è una condizione frequentissima dopo la menopausa, a causa della scomparsa degli ormoni estrogeni (e del testosterone). Dopo tre anni dall'ultimo ciclo ne soffre dal 40% al 54,4% delle donne, ma a distanza di 10 anni dalla menopausa coinvolge quasi tutte le donne.

Il problema è sottostimato perché le donne, spesso per pudore, evitano di parlare con il medico.

Un'inchiesta condotta in Nord America ha evidenziato infatti che solo il 25% delle donne che soffrono di AVV ne hanno parlato con il loro medico.

Inoltre, sia le pazienti che i medici tendono ad attribuire questa condizione ed i sintomi correlati al naturale processo di invecchiamento.

E' conseguenza della menopausa naturale o chirurgica, ma può far seguito a patologie che richiedono la radioterapia della pelvi o a chemioterapia.

Nell'atrofia vulvo vaginale si ha l'involuzione di tutti i tipi di cellule che compongono l'architettura dei tessuti vaginali e vulvari.

Oggi sappiamo che questa involuzione coinvolge anche la vescica e l'uretra, per cui è più appropriato parlare di sindrome genitourinaria della menopausa (Genitourinary Syndrome of the Menopause, GSM) (Portman e Gass 2014).

Il sintomo principale è la secchezza vaginale che raramente è un sintomo isolato, rappresentando invece di solito la punta dell'iceberg di un complesso di disturbi cronici genitourinari e sessuali che tendono a peggiorare nel tempo (Graziottin 2015; Portman e Gass 2014).

Frequentemente si associano sintomi vaginali quali bruciore, irritazione, perdite vaginali biancastre e, a volte, odorose, vaginiti ricorrenti, sintomi urinari come urgenza minzionale, che può essere così imperiosa da dare incontinenza, bruciori alla minzione (disuria), infezioni con cistiti ricorrenti, in particolare più frequenti 24-72 ore dopo il rapporto (cistiti post-coitali), sintomi sessuali quali mancanza di lubrificazione, non solo "basale" ma anche dopo stimolazione, dolore ai rapporti, specialmente all'inizio della penetrazione (dispareunia introitale) ed infine calo del desiderio sessuale.

La vulva diventa pallida e asciutta, diminuisce il sottocute e la cute si assotiglia con progressiva diminuzione delle piccole e grandi labbra.

Il coinvolgimento della vescica e dell'uretra è riconducibile a molteplici fattori quali:
• comune origine embrionale, in particolare di alcune strutture vescicouretrali e vulvovaginali;
• stessa sensibilità agli ormoni sessuali, grazie alla diffusa presenza di recettori per gli estrogeni e il testosterone in tutti questi tessuti;
• stessa sensibilità alla perdita degli ormoni sessuali, dopo la menopausa, anche se differenze genetiche possono causare una maggiore sofferenza e sintomi in un organo più che in un altro;
• innervazione in parte condivisa
• comune vulnerabilità "biomeccanica" durante il rapporto;
• presenza di biofilm patogeni in vagina che aumentano sia le vaginiti, sia le aggressioni batteriche alla vescica, con cistiti.

E' una patologia che si riflette sull'equilibrio e sull'armonia sessuale della coppia, infatti più aumentano i sintomi, in numero e gravità, più peggiora la qualità della vita della donna ma anche della coppia.

Essendo inoltre la lubrificazione la prima manifestazione del desiderio sessuale il partner può intepretare la secchezza vaginale come un rifiuto nei suoi confronti, come non essere desiderato.

La secchezza vaginale rende la penetrazione più difficile, anche perchè sovente, in questa fascia di età, si associano anche problemi di erezione del partner maschile.

La riduzione degli estrogeni in menopausa è associata a:
• alterazioni morfologiche dell'epitelio della mucosa vaginale
• riduzione della vascolarizzazione e della trasudazione vaginale (secchezza)
• riduzione dei lattobacilli vaginali e aumento del ph vaginale.

L'epitelio della mucosa vaginale ha un ruolo importante perché protegge la mucosa dai microtraumi che si hanno durante i rapporti sessuali.

Con il calo degli estrogeni l'epitelio diviene più sottile e più vulnerabile ai traumi.

La riduzione del collagene del tessuto connettivo della mucosa vaginale fa perdere la normale rugosità.

La vagina è normalmente colonizzata da lattobacilli che trasformando il glicogeno in acido lattico abbassando il ph vaginale che normalmente varia fra 3,5 e 5 e costituendo un ambiente ostile per la crescita di microorganismi patogeni. Si crea così una barriera contro le infezioni.

Il calo degli estrogeni provoca invece la riduzione dei lattobacilli, la modificazione del ph che varia da 6 a 8 e quindi la modificazione dell'ecosistema vaginale con sviluppo di microorganismi patogeni come batteri e funghi.

Il razionale della terapia è quello di ripristinare il trofismo genitale, riportandolo ad una condizione simile a quella antecedente il calo degli estrogeni , determinando così la regressione ed il miglioramento della sintomatologia.

L' obiettivo della terapia è pertanto quello di:
• Alleviare i sintomi dell'atrofia vulvo- vaginale;
• preservare la funzione sessuale;
• ridurre le modificazioni anatomiche dovute all'atrofia;
• prevenire e trattare le infezioni.

La terapia della atrofia genitourinaria si avvale dell'impiego di
• emollienti ed idratanti (policarbofil, ac ialuronico…),
• fitoestrogeni (soia , trifoglio rosso etc),
• terapia ormonale sistemica, terapia ormonale topica,
• serm (ospemifene).

Il Laser CO2 meccanismo d'azione

Recentemente si è diffuso l'impiego del laser CO2 nel trattamento dell'atrofia vulvo vaginale.

Il meccanismo d'azione è legato alle alte temperature generate dal laser CO2 che inducono uno shock nei tessuti che può determinare un transitorio cambiamento nel metabolismo cellulare. In particolare si ha l'attivazione di una famiglia di proteine collegate allo shock termico chiamate HSP ( heat shock prototein). Esse causano la stimolazione di un fattore di crescita (TGF-beta), che gioca un ruolo cruciale nella risposta infiammatoria e nel processo fibrogenetico. In questo processo i fibroblasti giocano un ruolo fondamentale perchè producono collagene e matrice extracellulare.

Ma vediamo come il laser agisce a livello della mucosa vaginale.

La vagina si compone di:
• Una tunica mucosa
• Una tunica muscolare
• Una tunica avventizia

La tunica mucosa consiste di un epitelio e di una lamina propria. L'epitelio vaginale è un epitelio squamoso stratificato, non cheratinizzato. Si forma per proliferazione delle cellule dello strato basale, mentre le cellule superficiali dopo essere giunte a maturazione esfoliano.

La lamina propria è disposta al di sotto dell'epitelio e forma delle papille. E'costituita da tessuto connettivo , ricco in collagene ed in fibre elastiche. Contiene molti vasi, principalmente capillari e linfociti, mancano le ghiandole. Supporta e nutre lo stato epiteliale ed è fondamentale per l'architettura della parete vaginale. La componente di fondo del tessuto connettivo è costituita da protoglicani , attaccati a lunghe catene di acido ialuronico. I protoglicani trattengono grandi quantità di acqua e sono queste sostanze a mantenere il livello di idratazione della lamina propria. L'elevata presenza di molecole di acqua si traduce in una elevata permeabilità della lamina propria con passaggio di sostanze nutrienti ,dai capillari ai tessuti e il drenaggio di prodotti del metabolismo dai tessuti ai vasi sanguigni e linfatici.

Così se la sostanza di fondo del tessuto connettivo è povera di acqua l'epitelio non riceve le sostanze necessarie per il suo sviluppo e la sua idratazione.

I fibrobalasti sono le cellule maggiormente rappresentate nel tessuto connettivo. Sono capaci di produrre ed elaborare fibre ( collagene, reticolari ed elastiche) come pure la componente di fondo del tessuto connettivo (protoglicani, acido ialuronico e glicoproteine)

Dopo aver prodotto le componenti della matrice extracellulare gli stessi fibroblasti rimangono intrappolati dalle stesse fibre che hanno prodotto, ed entrano in uno stato di quiescenza trasformandosi in fibrociti.

Si risvegliano in caso di danno tissutale ritornando ad essere attivi e sintetizzando nuovo collagene.

mucosa vaginale normale con epitelio pluristratificato e lamina propria

La mucosa vaginale si modifica in menopausa e si caratterizza per la prevalenza di fibrociti quiescienti invece di fibroblasti incapaci di produrre acido ialuronico ed altre molecole fondamentali della componente di fondo. Il contenuto di acqua della matrice extracellulare è basso e quindi vi è una scarsa permeabilità della lamina propria alle sostanze nutrienti che dai vasi devono raggiungere l'epitelio. La mucosa diventa asciutta, fragile, poco nutrita, e vulnerabile ai traumi e alle infezioni.

mucosa vaginale atrofica: l'epitelio è sottile e la lamina propria ha perso i vasi e le papille

quadro colposcopico di distrofia cervico vaginale

IL laser è in grado di recuperare e stimolare l'attività metabolica tipica della premenopausa attivando la trasformazione dei fibrociti quiescenti in fibroblasti e stimolando così attraverso una nuova sintesi di collagene, acido ialuronico, glicosoaminoglicani e proteoglicani. Il risultato è una mucosa vaginale idratata , turgida, rugosa, si ha un vero e proprio rimodellamento della vagina con tutti i requisiti e le caratteristiche di un tessuto trofico e in stato di benessere. Il ripristino dell'integrità vaginale consente di riattivare questi meccanismi che si perdono quando l'epitelio è atrofico come la lubrificazione vaginale. La lubrificazione vaginale è mediata da fenomeni biochimici e neuro vascolari che ancora oggi sono solo parzialmente conosciuti. Dipende dalla presenza di fluidi che sono generati da differenti strutture dell'apparato genitale. La componente principale deriva dai capillari che portano acqua e nutrono l'epitelio vaginale. Il plasma fuoriesce cosi dal letto capillare per trasferirsi all'epitelio e agli strati più profondi della vagina. Durante l'eccitazione sessuale, come conseguenza della stimolazione del sistema nervoso parasimpatico, l'afflusso di sangue in vagina si incrementa rapidamente aumentando cosi anche la quantità di trasudato a livello dell'epitelio che va oltre la sua capacità di ritenzione cosicchè il trasudato si riversa nel lume vaginale lubrificandolo. Con il normalizzarsi della tunica propria si ha la ricomparsa di vasi che sono così in grado di apportare sangue alla mucosa. Anche le ghiandole vestibolari possono trarre beneficio con rispristino della loro funzione. Il riformarsi e la stratificazione dell'epitelio con il suo contenuto in glicogeno che esfolia con le cellule consente ai lattobacilli di ripopolare la vagina con trasformazione del glicogeno in acido lattico, abbassamento del ph a valori fisiologici e ripristino di un ambiente ostile alla crescita di microorganismi patogeni che costituisce pertanto una naturale barriera contro le infezioni. Modalità di esecuzione del monnalisa touch

L'intervento viene
• effettuato in ambulatorio,
• non richiede alcun tipo di anestesia
• è assolutamente indolore
• non ha alcun effetto collaterale.

Non ha nessuna controindicazione e può essere utilizzato in pazienti oncologiche che hanno fatto radioterapia, chemioterapia e che sono tuttora in trattamento per il carcinoma della mammella.

Non richiede nessun tipo di preparazione, ma è necessaria una valutazione clinica recente della paziente, con pap test e colposcopia.

Vengono effettuati di solito 3 trattamenti a distanza di un mese l'uno dall'altro ed il numero dei trattamenti dipende dal grado dell'atrofia genitale e dall'entità della sintomatologia. Di solito dopo 1 anno si effettua un trattamento di mantenimento.

Al trattamento di solito fa seguito una terapia locale con acido ialuronico e sostanze lenitive per circa 8-10 giorni e si consiglia l'astensione dei rapporti sessuali per 5 giorni.
Già a distanza di una settimana dal primo trattamento è possibile riscontrare un sensibile miglioramento.

Risposta al trattamento

Già dalla sperimentazione effettuata si sono riscontrato risultati soddisfacenti sulla base dello score di vaginal health index ( VHI) di Gloria Backman.

Miglioramenti significativi si sono ottenuti anche per quel che concerne i sintomi urinari

I risultati sulla sintomatologia urinaria sembrano essere correlati più che ad un'azione diretta del laser, che non supera gli 0.6 mm di profondità, quanto al fatto che una piccola quantità di calore viene rilasciata dagli strati più profondi della vagina alle strutture urogenitali tali da indurre dei cambiamenti strutturali confermati istologicamente che appaiono essere correlati al trofismo intrinseco della vagina ed al meccanismo estrinseco di continenza dell'uretra. (Isaza PG et al: long-term effect of thermoablative fractionale CO2 laser treatment as a novel approach to urinary incontinence management in women with genitourinary syndrome of menopause, Int Urogynecol J DOI 10.1007/s00192-017-3352-1)

Dalla sperimentazione iniziale si sono susseguiti numerosi studi, che hanno confermato i buoni risultati già evidenziati.

Recentemente Sokol ER et al(An assessment of the safety and efficacy of a fractional CO2 laser for the treatment of vulvovaginal atrophy, menopause vol. 32 n 10 2016) riporta risultati soddisfacenti nel 96% delle pazienti al follow-up, mentre l'86% delle pazienti dichiaravano di stare meglio già dopo il primo trattamento.

Le altre indicazioni per il monnalisa touch sono rappresentate da:

• dispareunia conseguente a trauma perineale da parto spontaneo, episiotomia, parto operativo vaginale
• trattamento non chirurgico della lassità vaginale
• incontinenza urinaria da sforzo di grado lieve in pazienti in cui ancora non vi è un'indicazione chirurgica o non desiderano essere sottoposti ad intervento chirurgico.